擬注冊單位名稱

備用注冊(ce)名稱(cheng)

經營范圍

注(zhu)冊資本

萬元

企業人(ren)數

         人

申請(qing)用房面積

        m²

法人代表

姓(xing)  名

聯系電(dian)話(hua)

學(xue)  歷

專業(ye)

學位或職稱

聯(lian)系人姓名(ming)

電 話

Email

投(tou)      資      方

出資比例

出(chu)資方式

（貨幣、技(ji)術、設備）

企業法(fa)人代(dai)表或委托(tuo)人（簽字）                                    

企業性質

□國有(you)企(qi)(qi)業(ye)； □集體企(qi)(qi)業(ye)；□私(si)營企(qi)(qi)業(ye)；□中外合資企(qi)(qi)業(ye)；□外商投資企(qi)(qi)業(ye)

領 域

□電子信息；□生物醫藥；□新材(cai)料；□光機電一(yi)體化；□投融(rong)資(zi)機構；□中介服務；□其它。創業類(lei)型___（1、留學(xue)生；2、博士生；3、其它）

成果(guo)轉(zhuan)化或開發項目概(gai)況（先(xian)進性及預期規(gui)模）：

項目管理部經辦人：

      年   月   日

項目管理(li)部主管：

      年   月   日

總(zong)經理批準：

  年   月   日